PRÉ RESERVA DE SALA CIRÚRGICA

 

 

 

INFORMAÇÕES SOBRE O PACIENTE
Nome: Data Nascimento: Idade:
Telefone: Convênio:

.Alergias Látex :

Sim

Não...  
Outras Alergias:
INFORMAÇÕES SOBRE O PROCEDIMENTO
Cirurgião:
Horário: Duração prevista:
Nome do Procedimento:
Código TUSS:


Necessidades Especiais:

Áreas de Apoio:
Medicamentos:
OPME:

Indique os equipamentos e ou necessidades especiais para o procedimento:

 

INFORMAÇÕES DO SOLICITANTE
Nome ::....... ....... . ........ ..... ..... . . ..... ... DDD/Telefone ::....... ....... . ...... E-mail de contato